(+225) 27 21 33 33 56/ (+225) 27 21 33 33 57
info@medassci.net
Nous suivre sur
Initiez une plainte
ACCUEIL
Qui sommes-nous?
Notre mission
Notre organisation
Procedure de saisine
Conditions et modalités
Qui saisit le médiateur?
Suivre ma plainte
ACTUALITES
Revue de presse & Actualités
Rapports annuels
Bibliothèque
Galerie photo
Galerie vidéo
Questions utiles
Contact
J'initie ma plainte
Accueil
Accueil
J'initie ma plainte
FORMULAIRE DE SAISINE EN LIGNE
1. IDENTIFICATION
Nom
*
Prénoms
*
Profession
*
Civilité* :
Mme
Mlle
Mr
Tel (+225)
*
Pays de résidence
*
Votre Pays de résidence
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
ALGERIE
Allemagne
Andore
Angola
Anguilla
Antartique
Antigua-et-Barbuda
ANTILLES-NEERLANDAISE
Arabie Saoudite
Argentine
Aruba
Australie
Australie
Autriche
Azerbaidjan
Bahamas
Bahrein
Bangladesh
Barbade
Belgique
Belize
BENIN
Bermudes
Bhoutan
Bolivie
Botswana
BURKINA FASO
Burundi
Cambodge
Cameroun
Canada
Chine
Colombie
Comores
COTE D'IVOIRE
Cuba
Dominique
Egypte
Equateur
Espagne
Estonie
ETHIOPIE
Finlande
FRANCE
GABON
GHANA
Gibraltar
Grenade
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guyane
Honduras
INDE
Irak
Islande
Italie
Japon
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Kyrgyzstan
Laos
Lesotho
Lettonie
Liban
LIBERIA
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
MALI
MAROC
Martinique
Mexique
Moldavie
Monaco
Mongolie
Montserrat
Mozambique
Nicaragua
Niger
NIGERIA
NIUE
OUZBEKISTAN
PAKISTAN
PALAOS
PANAMA
PARAGUAY
PAYS-BAS
PHILIPPINES
PITCAIRN
POLOGNE
QATAR
République Démocratique du Congo
République du Congo
ROUMANIE
RUSSIE
RWANDA
SAINT KITTS ET NEVIS
SAINT MARIN
SAMOA OCCIDENTALES
SAMOA U.S.
SENEGAL
SERBIE
SINGAPOUR
SLOVAQUIE
SOMALIE
SOUDAN
SUISSE
SWAZILAND
SYRIE
TAIWAN
TANZANIE
TCHAD
TONGA
TUNISIE
TURQUIE
TUVALU
UKRAINE
URUGUAY
USA
VANUATU
VATICAN
VENEZUELA
VIETNAM
ZAMBIE
ZIMBABWE
2. PLAINTE
Catégorie Réclamation
*
Choisissez votre catégorie de reclamation
Accident de travail et maladie professionnelle
Assistance
Assurance vie et capitalisation
Autre Responsabilité Civile (RC)
Maladies
Responsabilité Civile (RC) automobile corporel
Responsabilité Civile (RC) automobile et matériel
Risques divers
Nature requête
*
Choisissez la nature de votre requête
Exécution d'un contrat d'assurance (somme d'argent garantie, remboursement de frais, rachat...)
Exécution d'une décision de justice
Paiement de sinistre
Production (restitution d'une prime, résiliation d'un contrat d'assurance,)
N° Police
*
N° Sinistre
*
Société d’assurance
*
Société Adverse
*
Objet de la requête
*
Date de plainte
*
Description de la plainte
*
3. PIECES JOINTES
Pièces jointes (fichiers pdf ou word)
*
4. PARAMETRE DE CONNEXION
Email
*
Mot de passe
*
INITIEZ UNE PLAINTE
Nos partenaires